A-A+

一项针对腱膜前徙术和Müller肌-结膜切除术矫正腱膜性上睑下垂矫正的随机对照研究

2019年05月20日 双眼皮手术 暂无评论 阅读 92 views 次

我只是本文的搬运工,有李卫华老师翻译,致谢!

腱膜性上睑下垂是造成上睑下垂的一个常见原因,一般会出现上睑提肌腱膜与睑板分离或上睑提肌变薄。目前有多种方法可矫正腱膜性上睑下垂,上睑提肌腱膜前徙术和Müller肌-结膜切除术是两种最常用的方法,哪种方法更好目前仍争论不休。上睑提肌腱膜前徙术最早由Everbusch于1883年描述,并于1975年经Jones et al.研究证明上睑提肌腱膜的缺陷后临床上得到广泛应用。Müller肌-结膜切除术由Putterman and Urist于1975年提出,基于上睑后层的缩短可以提升睑缘的基础上。

上睑提肌腱膜前徙术解决了腱膜性下垂的病例过程,适用于各种程度的上睑下垂,并且术中可以调整睑缘高度。可与上睑松弛矫正术同时施行,不影响眼睑的结膜面。然而上睑提肌腱膜前徙术需要一个长期的学习过程,有时容易造成睑缘位置不理想。Müller肌-结膜切除术手术时间短,医生容易掌握这项技术,但是这种方法的适应症仅局限于轻中度上睑下垂。这项技术的缺点是术中去出了正常的结膜组织,容易导致出血。两种手术方法均能取得良好的术后效果,采用哪种方法完全依靠术者的偏好。目前还没有对这两种技术进行随机对照研究。本研究,我们对这两种技术的效果、术后外观、手术时间进行了对比研究。

经过机构学术审查委员会的批准,对King Chulalongkorn

Memorial Hospital眼科2014年6月1日至2016年2月29日40名患者进行了研究。患者的年龄35-80岁,均为老年性上睑下垂,MRD<2.5mm,并伴有皮肤松弛。所有患者上睑提肌肌力正常,均>10mm,去氧肾上腺素实验阳性(实验前与试验后MRD变化>2mm)。排除标准包括眼睑外伤和手术史、明显的角膜疾病、进行性青光眼。本研究遵循Helsinki宣言的原则,并经Chulalongkorn University学术审查委员会批准。

术前签署知情同意书,查体及数码照相。记录患者的年龄、性别、视力、MRD1、MRD2、重睑高度、眼睑形态、上睑提肌肌力。40名患者采用四盲法随机分成上睑提肌前徙术组和Müller肌-结膜切除术组。两组病例数相等,每个患者分组均为随机性。双侧上睑下垂的两眼手术均为同一术式(图1)。提前将手术方式装进封闭的不透明信封中,由助手S.S进行编号,术者直到手术当天才能知道具体的手术方式。

图1

所有患者均在局麻下进行手术,麻醉药配方为2%利多卡因+1:80000肾上腺素。采用上睑松弛矫正术切口,根据情况去除多余的眶隔内脂肪。腱膜组,术中暴露出上睑提肌腱膜,将其从睑板上和其下的Müller肌分离,将上睑提肌腱膜缩短,调整MRD1水平,合适后将上睑提肌腱膜用6/0聚乙醇酸缝线与睑板固定一到两针(视频1):因视频太大,网站放不下,新浪看到因为有点血腥,上传多次没有通过。

Supplemental Digital Content 1 demonstrates the external levator advancement procedure. After completion of upper blepharoplasty , the levator aponeurosis was identified and dissected free from the tarsus and Muller muscle underneath. The levator aponeurosis was shortened and adjusted to the level of the new marginal reflex distance 1 and reattached again at the upper tarsal border, available in the "Related Videos" section of the full-text article on PRS-Journal.com. 

Müller肌组,上睑松弛皮肤切除后,用Desmarres眼睑拉钩将睑板反转, Müller肌-结膜切除术按照Weinstein and Buerger方法施行。用4/0丝线于睑板上缘4mm缝合结膜和Müller肌作为标记,将缝合的丝线提起,便于放置Putterman夹。 Putterman夹固定后,夹子下的组织包括睑板用6/0聚乙醇酸缝线行简单连续缝合,将, Müller肌-结膜切除,所有患者的切除量均为8mm(视频2)。记录手术方式、缝合材料、手术时间和并发症。

Video 2. Supplemental Digital Content 2 demonstrates the Muller muscle-conjunctival resection procedure.  After completion of upper blepharoplasty, the eyelid was everted and a marking suture was placed through the conjunctiva and Muller muscle. The suture was used to tent up tissue and facilitate Putterman clamp placement. After the clamp was placed and locked, tissue beneath the clamp was secured with suture in a simple continuous pattern. The conjunctive and Muller muscle were then resected, available in the "Related Videos" section of the full-text article on PRS-Journal.com. 

记录术后1周和1个月时患者的MRD1、MRD2、眼睑高度、眼睑形态、上睑提肌功能和兔眼程度。 应用Thai version of the Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-8)评价患者术后1个月的满意度。评分最小0分,最大4分。由一名眼科医生和一名整形科医生对患者术前和术后照片进行评分,对患者的睑缘位置、重睑高度、眼睑对称度进行评估,优秀4分,良好3分,一般2分,差1分。首先对患者的单只眼进行评估,然后再对两眼进行综合评估。记录并发症情况,包括术后感染、出血、暴露性角膜炎、双侧不对称、矫正不足、过度矫正、再次手术情况等。双侧MRD1差距≥1mm定义为双侧不对称,MRD1变化量<2mm定义为矫正不足,>5mm定义为过度矫正。首先对两组MRD1术前术后变化量进行对比,再对术后眼睛外观和手术时间进行对比。

40名患者共有77只眼进行了手术,腱膜组20名患者39只眼, Müller肌组20名患者38只眼。所有患者34名女性,6名男性,平均年龄62.4岁。患者的一般资料见表1.

表1

腱膜组术前术后MRD1分别为1.2 ± 0.8 mm和 3.0 ± 1.0 mm, Müller肌组分别为1.5 ±0.7 mm 和 3.2 ± 1.0 mm(图2)。腱膜组和Müller肌组术前术后MRD变化量差异为0.008( 95 % CI, −0.59 -0.61; p = 0.978)。由两名观察者评估的外观结果腱膜组2.69 ± 0.81, Müller肌组为3.07 ± 0.68,两者之间有明显的统计学差异( 平均差异, 0.373;95 % CI, 0.06 - 0.69; p = 0.020)(图3)。 平均Client Satisfaction Questionnaire评分腱膜组为3.36 ± 0.65, Müller肌组为3.63

± 0.35( p = 0.30)。平均手术室所用时间腱膜组75 ± 19.2分钟, Müller肌组为71 ± 23.6分钟。在指定的时间内, Müller肌组手术完成率为腱膜组的1.28倍,然而两者之间无明显的统计学差异( hazard ratio, 1.28; 95% CI, 0.68 - 2.4; p = 0.439)。

图2
图3

共有4只眼接受了再次手术矫正,其中腱膜组3只眼(7.7%), Müller肌组1只眼(2.6%)。腱膜组,1例修复由于矫正不足,另两例由于重睑高度不满意。 Müller 肌组1例由于矫正不足再次手术。手术时间为术后3个月,再次术后效果均满意。腱膜组另有4例双侧存在不对称, Müller 肌组有1例双侧不对称,但均为1mm的不对称,患者能够接受,不想再次手术。双侧不对称的例数腱膜组为5例(25%), Müller 肌组1例(10%)。

讨论:

以前的研究证明上睑提肌腱膜前徙术和Müller肌-结膜切除术对于矫正上睑下垂均有效。手术成功率腱膜前徙术为70%-95%, Müller肌-结膜切除术为80%-100%。本文是第一次将两种手术方法进行随机对比研究,证明 两种手术方法术后效果基本一样。本研究所有患者均为轻中度上睑下垂,上睑提肌功能良好,去氧肾上腺素实验阳性,所以这些患者均适合做Müller肌-结膜切除术。我们的观察结果显示Müller肌-结膜切除术后肿胀明显,术后1周MRD1较低。这是由于皮肤面和结膜面均有切口,对淋巴回流的影响较大。

由两位医生评估的术后外观经卡方检验两组之间无差别。我们发现Müller肌组术后外观更好。以前的研究表明两种手术方法术后效果都良好,但Müller肌组眼睑外形、重睑形态、双侧对称度更好。但是腱膜组病例特意选择的上睑下垂程度更重,对于严重的上睑下垂术后形态较差是很正常的。严重的上睑下垂伴上睑松弛的矫正本身就具有挑战性,术后外观略差对于这种患者是可以接受的。 Client Satisfaction Questionnaire评估得分都很高,两组之间无明显的统计学差异。

Müller肌组手术室所用时间较短,但两组之间经Kaplan-

Meier分析无明显的统计学差异。我们特意挑选手术室所用的时间,而不是单纯的手术时间,因为前者更能反应整个手术过程所用时间。以前的研究仅仅计算手术所用时间,所以显得时间短。然而,我们选用的手术室所用时间可以包含更多的因素。 Müller肌-结膜切除术尽管手术所用时间短,但术中包扎前需要冷敷以减少出血需要额外的时间。 Müller肌-结膜切除术必须彻底止血,因为黏膜层无法用电凝止血。值得注意的是有些病例因为教学需要上睑松弛矫正和缝合时间可能要长一些。

腱膜组再次手术的比例要高,然而3只眼中2只眼是由于重睑高度的问题再次手术,一例由于重睑过高,一例由于内侧重睑变浅。单纯由于矫正不足再次手术的两组之间一样。然而,双侧不对称的发生率腱膜组要高于Müller肌组。对于东亚和东南亚人来说,双侧不对称即使是轻度的,往往也不能接受。以前的一项病例对照研究发现腱膜前徙术高达18%的再次手术率。

术中,我们在腱膜组中发现3例腱膜与睑板分离的情况,我们仅仅将腱膜与睑板进行了重新固定,而没有进行腱膜前徙,术后效果非常好,也没有出现兔眼。对于这类患者,我们强烈建议做腱膜手术,但是这种患者术前的诊断非常困难。窄的重睑也许是一个参考,因为上睑提肌的皮肤分支往往完整。然而Müller肌-结膜切除术本身也会造成腱膜前徙,也可以将腱膜与睑板进行重新固定。

我们的研究不足之处包括忽略了上睑下垂矫正手术对视力功能的影响、对相关生活质量的影响及手术随访时间较短。以前的研究证明,术后1个月之后眼睑仍会继续提升,有些病例1个月随访时仍有明显的眼睑肿胀和淤青,所以等局部炎症消退后,MRD1会显得略高。但这些患者不需要进一步的手术处理。     

特别感谢本文翻译者:武警特色医学中心整形外科  李卫华 老师

给我留言