A-A+

改良上睑提肌前徙术治疗重度上睑下垂

2019年05月21日 双眼皮手术 暂无评论 阅读 89 views 次

临床上有多种方法治疗轻中度上睑下垂,但重度上睑下垂的治疗有很大的难度。尤其是先天性上睑下垂,上睑提肌肌力很弱。我们一般下垂量大于4mm的患者定义为重度上睑下垂。重度上睑下垂一般用额肌悬吊术进行矫正。此种方法有一些缺陷,如兔眼、上睑迟滞、睑缘变形、向上睁眼时眼球运动不自然等。

Holmstrom和Santanelli报道了将睑板与穹窿节制韧带进行悬吊治疗先天性上睑下垂。上穹窿节制韧带由上睑提肌和上直肌发出,其中包含有胶原纤维、弹性纤维和平滑肌纤维。节制韧带的浅层和深层分别延续上穹窿和睑结膜。此节制韧带被Lukas和其同事称为肌间横韧带,被Haung及其同事称为联合筋膜鞘。

Kakizaki 及其同事将睑结膜分为结膜固有层和结膜表皮层。结膜固有层紧贴Muller氏肌后,含有丰富的血管。结膜固有层厚度同Muller氏肌相当,止于睑板上缘。结膜固有层近端与节制韧带相连,也具有提升睑板的作用。

Mustarde将内眦赘皮分为单纯內眦赘皮、内眦赘皮伴有上睑下垂、内眦赘皮伴有眶距增宽(伴有或不伴有上睑下垂)。他将眶距增宽定义为內眦间距大于瞳孔间距的55%。

本文作者将睑提肌腱膜、Muller氏肌和结膜固有层应用于上睑下垂的矫正。对于伴有眶距增宽的內眦赘皮,作者施行了內眦赘皮矫正术和內眦韧带缩短术,以松解內眦处皮肤张力,便于上睑进一步的提升。

距睑缘6-9mm设计重睑线,对于伴有眶距增宽的內眦赘皮,于內眦处设计V-W成形术。內眦赘皮矫正术必须先于上睑下垂矫正术施行。手术一般采用局部浸润麻醉,并伴随静脉镇静。

V-W成形术
V-W成形术
新的內眦点的设置
新的內眦点的设置
改良V-W成形术(w轮廓两个侧壁略长)
改良V-W成形术(w轮廓两个侧壁略长)
上睑下垂矫正手术
上睑下垂矫正手术
上睑下垂手术矫正图解
手术矫正图解

手术过程:

麻醉:1%利多卡因+1:100000肾上腺素局部浸润麻醉,上睑提肌腱膜下深部麻醉只用利多卡因,不加肾上腺素,以免影响Muller氏肌运动

麻醉满意后,沿设计重睑线切开皮肤及眼轮匝肌,去掉部分睑板前软组织,暴露眶隔下缘,剪除一部分眶隔,暴露眶隔内脂肪,去除部分自然疝出的脂肪,暴露提上睑肌腱膜。于睑板上缘将上睑提肌腱膜、Muller氏肌和结膜固有层游离下来,向前下方向牵拉,固定到睑板中上部,褥式缝合固定。

观察上睑下垂矫正程度,满意后在中央褥式缝合两侧各加缝一针褥式缝合。上睑提肌腱膜、Muller氏肌和结膜固有层复合组织瓣远端去除一部分,只保留2-3mm尾侧端。用7/0尼龙线间断缝合上睑提肌腱膜和切口下唇皮下组织,形成重睑。皮肤切口用7/0尼龙线贯穿切口下唇、上睑提肌腱膜和切口上唇间断缝合。

上睑下垂手术矫正案例
上睑下垂矫正手术案例
上睑下垂矫正案例
上睑下垂矫正案例
上睑下垂矫正案例
上睑下垂矫正案例

讨论:

作者以前曾应用上睑提肌腱膜和Muller氏肌复合组织瓣前徙术矫正上睑下垂,并发表了相关报道。作者发现对于严重的上睑下垂患者,应用上睑提肌腱膜和Muller氏肌筋膜瓣前徙术矫正效果不足。进一步了解了结膜固有层和上穹窿节制韧带的解剖后,作者将结膜固有层也包括进复合组织瓣中,形成上睑提肌腱膜+Muller氏肌+结膜固有层复合组织瓣,可以提供更强有力的上提上睑的力量。

将上睑提肌腱膜前徙后,动态情况下可以增加上睑提肌的力量,静态状态下可以缩短Whitnall韧带和睑板间的距离,进一步上提上睑。Muller氏肌即使在严重的上睑下垂的情况下也具有2-3mm上提上睑的力量,缩短Muller氏肌后可以进一步增强其上提的力量。结膜固有层与上穹窿节制韧带相连,缩短后可以增加上穹窿节制韧带对上睑的上提力量。将此三种结构同时缩短并缝合到睑板上可以增加上提上睑的力量,而且上提方向符合上睑正常运动方向。

此种方法相对于单纯上睑提肌腱膜前徙术(上睑提肌腱膜从Muller肌上分离)或上睑提肌腱膜和Muller氏肌前徙术(Muller氏肌从结膜固有层分离),手术中分离组织时对组织的损伤更小。

严重上睑下垂患者睁眼时一般应用三种肌肉力量来努力睁眼。首先是上睑提肌,然后是上直肌,最后是额肌。作者的技术通过缩短结膜固有层增加了上提睑板的额外力量。因为结膜固有层向上与穹窿节制韧带相连。穹窿节制韧带浅层与上睑提肌相连,深层与上直肌相连。缩短结膜固有层可以进一步增加上睑提肌和上直肌对睑板的上提力量。

上穹窿节制韧带可以增强上睑提肌的收缩力量,并限制上直肌对上睑提肌收缩的干扰。所以牵拉上穹窿节制韧带可以间接牵拉提上睑肌和上直肌。由于上穹窿节制韧带和上睑提肌之间具有一定的滑动,上穹窿节制韧带和上直肌的连接更紧密,所以节制韧带对上直肌的牵拉更直接。作者认为增加上直肌对睑板的牵拉力量可以更好的增大眼裂。上睑提肌前徙中把结膜固有层包含进来可以更好的矫正严重上睑下垂。

组织胚胎学理论认为眼周肌肉组织来源于间充质细胞,逐渐分化成上睑提肌和上直肌。上睑提肌是从上直肌分化而来,故而上抬上睑和眼球向上运动紧密联系在一起。上睑提肌和上直肌受同样的神经支配。

应用上睑提肌腱膜、Muller氏肌和结膜固有层形成的复合瓣另一个优势是减少了单个结构缩短的量,相同上抬上睑的幅度可以通过更少的缩短组织的量来完成,从而减少了术后兔眼、上睑迟滞发生率。

另外内眦赘皮使上睑缘张力增大,限制了上睑向上运动的幅度。内眦赘皮矫正术可以松解内侧上睑缘与内侧下睑的连接,从而可以帮助增大眼裂。作者用弓玄理论论述了内眦赘皮矫正术对增加上睑上抬幅度的机理。

弓弦理论

亚洲严重上睑下垂的患者矫正上睑下垂时一般会同时形成重睑。重睑一方面使眼裂显得更大,同时也遮盖了手术刀口。严重上睑下垂矫正术的患者术后往往会出现双侧重睑不对称,这是由于术中上睑提肌腱膜位置固定不易掌握所致。不对称的重睑往往需要二次手术修复。对于特别严重的上睑下垂患者,上睑提肌力量非常弱,这时还是建议用额肌悬吊来进行矫正。

给我留言